Knorpelschaden am Sprunggelenk

Ob ein Defekt klein und stabil oder groß und instabil ist, lässt sich weder am Schmerz noch von außen beurteilen, sondern nur mit Bildgebung, in der Regel mit einem MRT. Erst danach steht fest, welche Behandlung infrage kommt. Ausschlaggebend sind Größe und Lage des Defekts, der Zustand des Knochens unter dem Knorpel und die Frage, ob die Bänder das Gelenk noch führen.

Konservativ bedeutet: ohne Operation. Bei kleinen, stabilen Defekten ist das der erste Weg. Wir legen mit Ihnen fest, wie viel das Gelenk tragen soll, zeitweise mit Unterarmgehstützen und einer Pause von Sprungsportarten.

Dazu kommt Physiotherapie für die Muskulatur, die das Sprunggelenk führt. Eine Orthese, also eine Stützschiene, kann das Gelenk in der Reizphase führen, Einlagen können die Last von der betroffenen Zone weg verlagern. Bei stark gereiztem Gelenk kann eine Infiltration, also eine gezielte Spritze, die Reizphase überbrücken.

Jede Injektion ist ein Eingriff. Wir führen sie unter sterilen Bedingungen und, wo sinnvoll, unter Ultraschallkontrolle durch. Wichtig für Sie danach: Wenn die Beschwerden ein bis drei Tage nach einer Spritze stärker werden statt schwächer, das Gelenk anschwillt, heiß wird oder Fieber dazukommt, melden Sie sich sofort bei uns oder gehen Sie in eine Notaufnahme.

Bleiben die Beschwerden trotz konsequenter konservativer Behandlung bestehen, oder zeigt die Bildgebung einen größeren oder instabilen Defekt, kommt eine Gelenkspiegelung infrage. Dabei werden instabile Knorpelränder geglättet und freie Knorpel- oder Knochenstücke entfernt.

Bei knochenmarkstimulierenden Verfahren wird der Knochen unter dem Defekt an mehreren Stellen eröffnet, damit Zellen aus dem Knochenmark einwandern können. Das entstehende Gewebe ist ein Ersatzgewebe und entspricht nicht dem ursprünglichen Gelenkknorpel.

Bei größeren Defekten stehen aufwendigere Verfahren zur Verfügung. Bei der AMIC, das ist die Abkürzung für autologe matrixinduzierte Chondrogenese, wird der gesäuberte Defekt mit einer Trägermembran abgedeckt, unter der sich aus körpereigenen Zellen ein Ersatzgewebe bilden soll. Bei AutoCart wird im selben Eingriff körpereigener Knorpel gewonnen, zerkleinert und zusammen mit Bestandteilen aus Ihrem eigenen Blut in den Defekt eingebracht; ein zweiter Eingriff entfällt dabei. Daneben gibt es die Transplantation eigener Knorpelzellen, die entnommen und im Labor vermehrt werden, wofür zwei Eingriffe nötig sind.

Ergänzend kommt in ausgewählten Fällen eine Stammzelltherapie infrage. Dabei werden körpereigene mesenchymale Stammzellen gewonnen, in der Regel aus dem Knochenmark, und in den geschädigten Bereich eingebracht, damit sich dort Ersatzgewebe bilden kann. Zur langfristigen Wirkung dieses Verfahrens gibt es weniger belastbare Daten als zu den etablierten knorpelaufbauenden Techniken. Wir setzen es deshalb nur nach ausführlicher Aufklärung ein und besprechen mit Ihnen, was sich davon erwarten lässt und was nicht.

Ist der Knochen unter dem Knorpel eingebrochen, kommt ein körpereigenes Knochen-Knorpel-Transplantat infrage. Dabei wird ein kleiner Zylinder aus Knorpel und Knochen entnommen und in den Defekt eingesetzt. Am Sprunggelenk stammt dieser Zylinder in der Regel aus einem wenig belasteten Randbereich des Kniegelenks. Das bedeutet, dass für diese Operation ein zweites Gelenk eröffnet wird und an der Entnahmestelle Beschwerden zurückbleiben können. Deshalb wählen wir dieses Verfahren nur dann, wenn der Knochen unter dem Knorpel es erfordert, und wir sprechen die Entnahme vorher ausdrücklich mit Ihnen durch.

Welches Verfahren infrage kommt, hängt von Größe und Lage des Defekts, vom Zustand des Knochens darunter und von Ihrer Belastung ab. Grob gilt: kleine Defekte brauchen weniger, große mehr, und ist der Knochen unter dem Knorpel eingebrochen, muss er mit aufgefüllt werden. Ein Verfahren, das unabhängig vom Befund vorzuziehen wäre, gibt es dagegen nicht.

Wenn eines dieser Verfahren für Sie infrage kommt, gehen wir vor der Entscheidung gemeinsam durch, was es bedeutet, wie die Nachbehandlung aussieht und womit Sie rechnen müssen. Sie erhalten das schriftlich.

Zeigt die Untersuchung eine chronische Bandinstabilität, wird sie in die Planung einbezogen. Bleibt sie unbehandelt, wirkt die Belastung weiter ungünstig auf die versorgte Zone. Je nach Befund kommt eine Bandrekonstruktion infrage, also die Wiederherstellung gerissener Bänder mit dem Ziel, die Stabilität des Sprunggelenks zu verbessern.

Die Entscheidung treffen wir nicht über Ihren Kopf hinweg. Wir zeigen Ihnen die MRT-Bilder, benennen die Möglichkeiten mit ihren Grenzen und legen die nächsten Schritte gemeinsam fest.

Bei Knorpelschäden ist die Nachbehandlung ein wesentlicher Teil der Therapie. Sie richtet sich nach dem gewählten Verfahren und dem Verlauf.

Nach konservativer Behandlung

In den ersten Wochen geht es darum, Reizung und Schwellung zu senken und die Belastung dosiert zu halten. Parallel beginnen Beweglichkeits- und Stabilisationsübungen. Danach wird die Belastung schrittweise gesteigert, abhängig davon, wie das Gelenk reagiert.

Nach arthroskopischer Versorgung

Bewegung beginnt früh, Belastung dagegen zurückhaltend: Das behandelte Gewebe soll in der ersten Zeit möglichst wenig Druck bekommen. Nach knorpelaufbauenden Verfahren ist eine Entlastungsphase über mehrere Wochen üblich, oft in der Größenordnung von sechs Wochen und im Einzelfall länger. Das ist keine feste Vorgabe, sondern richtet sich nach Verfahren, Größe des Defekts und Heilungsverlauf.

Solange Sie das Bein nur teilweise belasten dürfen, ist das Risiko für ein Blutgerinnsel in den Beinvenen erhöht. Wir verordnen dafür in der Regel eine Thrombosespritze, die Sie selbst anwenden, und erklären Ihnen Dauer und Handhabung. Bitte setzen Sie sie nicht eigenmächtig ab, auch wenn das Bein sich gut anfühlt.

Rückkehr in Alltag, Beruf und Sport

Alltagsbelastung ist in der Regel früher möglich als Sport mit Sprüngen und schnellen Richtungswechseln. Vor der Freigabe schauen wir uns Kraft, Beweglichkeit, Gleichgewicht und Gangbild an. Einen festen Zeitpunkt nennen wir bewusst nicht vorab, weil er vom Verfahren und vom Verlauf abhängt.

Ein Unfall lässt sich nicht planen. Einige Punkte können Sie aber beeinflussen, und die meisten setzen beim Umknicken an.

Bandverletzungen ausheilen lassen: Bleiben nach einem Umknicken Schmerz oder Unsicherheit, ist das keine Bagatelle. Eine nicht ausgeheilte Bandverletzung ist einer der Wege, über die ein Knorpelschaden entsteht.

Gleichgewicht und Trittsicherheit trainieren: Übungen auf instabilem Untergrund, etwa auf einem Balancekissen, schulen die Tiefensensibilität. Das Gelenk soll dadurch auf unerwartete Bewegungen schneller reagieren können. Schon wenige Minuten mehrmals pro Woche sind ein sinnvoller Anfang.

Wadenmuskulatur kräftigen: Eine kräftige Unterschenkelmuskulatur soll das Sprunggelenk führen und helfen, Landungen abzufangen. Wadenheben im Stand, ein- und beidbeinig, ist die einfachste Übung dafür.

Schuhwerk und Untergrund: Schuhe mit gutem Halt am Rückfuß und eine zum Untergrund passende Sohle können das Risiko verringern, umzuknicken. Wer in Sprungsportarten aktiv ist, kann Tape oder eine Bandage einsetzen.

Belastung dosiert steigern: Sprünge und Richtungswechsel gehören an den Anfang einer Trainingseinheit, nicht an das Ende mit ermüdeter Muskulatur.

Das obere Sprunggelenk wird von drei Knochen gebildet: Schienbein und Wadenbein umfassen das Sprungbein, den Talus. Sein oberer, gewölbter Anteil heißt Talusrolle. Über diese Fläche läuft beim Gehen das Körpergewicht.

Der Gelenkknorpel ist eine glatte, druckelastische Schicht auf den Knochenenden, am Sprunggelenk dünner als am Knie. Weil hohe Kräfte auf kleiner Fläche wirken, machen sich schon kleine Defekte bemerkbar.

Warum ein einzelnes Ereignis genügt: Anders als am Knie steht am Sprunggelenk meist nicht der Verschleiß am Beginn, sondern ein Unfall. Der Schaden ist dann umschrieben, also auf einen kleinen Bereich begrenzt, und unterscheidet sich damit von der Arthrose, bei der der Knorpel über die ganze Gelenkfläche abgebaut wird.

Wenn der Knochen mitbetroffen ist: Manchmal löst sich ein kleines Stück Knorpel mitsamt dem Knochen darunter. Fachlich heißt das osteochondrale Läsion, also eine Schädigung von Knorpel und Knochen. Der Begriff klingt bedrohlicher, als die Situation ist: ob er zutrifft, zeigt erst die Bildgebung, und viele dieser Schäden lassen sich ohne Operation behandeln.

Warum Knorpel anders heilt: Gelenkknorpel hat keine eigenen Blutgefäße und kann sich deshalb nicht selbst ersetzen. Auch nach einer Behandlung entsteht kein neuer Gelenkknorpel im ursprünglichen Sinn. Ziel jeder Therapie ist daher, die Gelenkfläche belastbar zu halten.

Warum es sich lohnt, dem nachzugehen: Wird ein solcher Defekt nicht erkannt, ist er einer der Wege, über die am Sprunggelenk über Jahre ein Verschleiß des ganzen Gelenks entstehen kann. Das ist der Grund, anhaltenden Beschwerden nach einer Verletzung nachzugehen, auch wenn die Bandverletzung selbst längst verheilt ist.

Ein Knorpelschaden meldet sich selten mit einem scharf begrenzten Schmerz. Viele beschreiben ein tiefes Ziehen, das nach Belastung zunimmt. Ist der Knochen darunter mitbetroffen, können die Beschwerden auch nachts auftreten.

Schmerz und Schwellung: Der Schmerz kommt aus dem Gelenkinneren und lässt sich nicht auf einen Punkt legen. Er tritt beim Gehen auf, besonders beim Abrollen und beim Treppensteigen, und nimmt auf unebenem Boden zu. Das Gelenk schwillt nach Sport oder langem Gehen an, abends deutlicher als morgens. Die ersten Schritte nach längerem Sitzen sind besonders unangenehm; diesen Anlaufschmerz nennen Betroffene oft als erstes Zeichen.

Blockieren und Unsicherheit: Das Gefühl, dass im Gelenk etwas einklemmt oder hakt, kann auftreten, wenn sich ein gelöstes Knorpel- oder Knochenstück bewegt. Dazu kommt bei manchen das Gefühl, dem Sprunggelenk nicht mehr zu trauen, vor allem auf schrägem Untergrund; dahinter kann eine begleitende Bandinstabilität stehen. Bleibt der Schmerz nach einer abgeheilten Bandverletzung bestehen, gehört ein Knorpelschaden in die Überlegungen.

Hinweis: Halten die Beschwerden länger als einige Wochen an oder verschwinden sie nach einer abgeheilten Bandverletzung nicht, sollten Sie einen Termin in einer orthopädischen Praxis vereinbaren.

Am Anfang steht in vielen Fällen eine Verletzung. Dazu kommen Faktoren, die das Gelenk dauerhaft ungleichmäßig belasten.

Nach einer Verletzung: Der typische Mechanismus ist das Umknicken über die Außenkante nach innen, fachlich Supinationstrauma. Dabei wird die Talusrolle gegen die Gelenkfläche des Schienbeins gepresst und der Knorpel angeschlagen. Bei einem Bruch am Innen- oder Außenknöchel wird die Gelenkfläche häufig mitverletzt: der Knochen kann verheilen, während der Knorpelschaden bleibt.

Chronische Bandinstabilität: Halten die Außenbänder nach einem Umknicken nicht wieder ausreichend, knickt das Gelenk immer wieder leicht weg. Diese wiederholten Fehlbelastungen können den Knorpel über die Zeit schädigen. Die Instabilität ist damit Ursache und Begleitbefund gleichzeitig, und genau deshalb prüfen wir sie mit.

Belastung, Achse und Gewicht: Sprünge, harte Landungen und schnelle Richtungswechsel erzeugen kurze, sehr hohe Druckspitzen auf kleiner Fläche. Steht die Ferse dauerhaft gekippt, läuft die Last einseitig über einen kleinen Bereich der Gelenkfläche. Viele Stunden im Stehen und ein höheres Körpergewicht erhöhen die Last zusätzlich. Und manche Betroffene erinnern sich an keinen Unfall: dann kann der Knochen unter der Knorpelschicht verändert sein und diese nicht mehr ausreichend stützen.

Am Schmerz allein ist ein Knorpelschaden nicht zu erkennen, weil viele Strukturen im Sprunggelenk ähnliche Beschwerden verursachen. Die Diagnostik klärt, welche Struktur betroffen ist und wie groß und stabil der Defekt ist.

Anamnese, Untersuchung und Bandtest: Wir fragen nach Unfällen, früheren Umknicktraumen und Ihrer Belastung, tasten das Gelenk ab und beurteilen Beweglichkeit, Beinachse und Rückfußstellung. Gezielt prüfen wir, ob die Bänder das Gelenk noch führen, denn eine Instabilität kann die Ursache sein.

Röntgenuntersuchung: Das Röntgenbild zeigt Knochen und Gelenkstellung. Kleine Knorpeldefekte sind darauf oft nicht zu sehen. Ein unauffälliges Röntgenbild schließt einen Knorpelschaden deshalb nicht aus.

Magnetresonanztomographie (MRT): Ein Schnittbildverfahren ohne Röntgenstrahlen. Es stellt Knorpel, den Knochen darunter, Bänder und Sehnen dar und zeigt Lage und Ausdehnung eines Defekts. Wir veranlassen es in der Radiologie im MediaPark, die im selben Gebäude sitzt, den Befund besprechen wir anschließend mit Ihnen.

Computertomographie (CT): Ein Schnittbildverfahren mit Röntgenstrahlen, ebenfalls dort. Es kommt hinzu, wenn der Knochen unter dem Knorpel genauer beurteilt werden soll.

Arthroskopie: Die Gelenkspiegelung erfolgt über Zugänge von wenigen Millimetern. Als reine Untersuchung wird sie heute selten eingesetzt. Ist ein Eingriff geplant, lässt sich der Knorpel dabei direkt beurteilen.