Schulterinstabilität

Schulterinstabilität

Die Schulter hat einen großen Bewegungsumfang, aber nur eine geringe Führung. Daher kann sie im Vergleich zu anderen Gelenken leichter verrenkt werden (Luxationsgefahr). Bei einer Verletzung mit Riss der Gelenklippe kann der Unterdruck, den das Labrum – ein faserknorpeliger Ring, der die Gelenkpfanne umgibt – erzeugt, nicht aufrechterhalten werden und die Stabilität geht verloren. Die Bizepssehne, die am Oberrand der Schultergelenkspfanne ansetzt, verursacht ebenfalls häufig Beschwerden.

Häufige Beschwerden

Nach einer Verrenkung (Luxation) des Schultergelenks zeigt sich neben einem mitunter schwierig zu lokalisierenden Spontan- oder Bewegungsschmerz häufig eine Instabilität der Schulter. Viele Patientinnen und Patienten befürchten daher, dass bei alltäglichen Bewegungen eine erneute Luxation auftreten könnte. Wird die Instabilität nicht behandelt, kann dies tatsächlich geschehen. Mit der Zeit kann es auch zu einem fortschreitenden Gelenkknorpelverschleiß (Präarthrose) kommen.


Häufige Ursachen

Die häufigste Form der Schulterverrenkung, eine vordere Schulterluxation, kann durch indirekte oder direkte Krafteinwirkung hervorgerufen werden. Je jünger die Patienten, desto höher ist das Risiko für wiederkehrende Schulterluxationen (rezidivierende Luxation bzw. Schulterinstabilität). Außerdem können weitere Begleitverletzungen auftreten: etwa Schädigungen des Labrums (z.B. eine Bankart-Läsion im vorderen Bereich des Labrums), knöcherne Verletzungen wie eine sogenannte Hill-Sachs-Läsion (eine Impression des Oberarmkopfes durch die Gelenkpfanne), knöcherne Bankart-Läsionen, Tuberkulumfrakturen und Luxationsfrakturen des Oberarmkopfes. Vor allem bei Überkopfsportarten (z.B. Handball) kommt es häufig zur sogenannten SLAP-Läsion (Superior Labrum anterior posterior), einer Verletzung des Labrums im Bereich des Bizepssehnenankers, also des oberen Labrums.


Diagnostik

Um die Ursache der Schultersymptomatik zu ermitteln, führen wir eine ausführliche Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung durch. Ergänzend setzen wir apparative Diagnostik ein: Sonographie, Kernspintomographie (MRT) und Röntgen. Besonders im MRT lassen sich Labrum, Sehnen und Schleimbeutel (also das Weichteilgewebe) sowie der Knorpel gut beurteilen.


Konservative Therapie

Wegen der starken Schmerzen renken wir den ausgekugelten Arm bei einer akuten Luxation unter Narkose wieder ein. Wenn möglich, erstellen wir vorher ein Röntgenbild, um eine Fraktur auszuschließen. Anschließend wird der Bereich ruhiggestellt. Nach der akuten Phase startet ein physiotherapeutisches Übungsprogramm, mit dem Ziel, die muskuläre Stabilisierung des Schultergelenks wiederherzustellen. Bleibt trotz intensiver Physiotherapie eine inakzeptable Instabilität zurück, kommt je nach Aktivität und Alter der Patientin bzw. des Patienten eine operative Stabilisierung infrage.


Operative Therapie

Bei Schulterluxationen setzen wir auf die Arthroskopie (Gelenkspiegelung) als moderne minimal-invasive, risiko- und belastungsarme Operationsmethode. Dabei untersuchen wir das Schultergelenk und den subacromialen Raum zunächst sehr genau, um evtl. Begleitverletzungen zu erkennen. In der Regel stabilisieren wir die Schulter mit Nahtankern (Swive-locks oder Push locks und Fiber wire) und fixieren das Labrum wieder am verletzten Pfannenrand.

Je nach Operation und individueller Situation der Patientin oder des Patienten muss das Schultergelenk für 2 bis 6 Wochen ruhiggestellt werden. Bei Bankart- und der SLAP Läsion dauert die Ruhigstellung bis zu 2 Wochen Tag und Nacht, danach nur noch 2 Wochen nachts. Nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt sollte die Schulter bei der Physiotherapie schon nach einigen Tagen passiv bewegt werden. Dabei wird das Schultergelenk kontrolliert und dosiert mobilisiert, um einer Verklebung oder Versteifung vorzubeugen.


OP-Verlauf

1. Vorstellung in unserer Sprechstunde:

  • Patientengespräch
  • Körperliche Untersuchung
  • MRT
  • ggf. Röntgenaufnahme
  • Diagnosestellung
  • Vereinbarung eines OP-Termins
  • Ab- bzw. Umsetzen von blutverdünnenden Medikamenten (z. B. Aspirin, Plavix, Marcumar)

2. Präoperative Vorbereitung:

  • Chirurgisches Aufklärungsgespräch
  • Anästhesieaufklärung
  • Blutabnahme

3. Nachbehandlung (behandlungsabhängig):

  • Die Entlassung erfolgt bei ambulanten Eingriffen nach der Operation, bei stationären Eingriffen in der Regel nach 2 Nächten
  • Entfernung der Wunddrainage am Tag nach der OP
  • Ggf. Physiotherapie am OP-Tag
  • Die weitere postoperative Behandlung wird individuell auf die die persönliche Situation der Patientin/des Patienten (Sport, Aktivitätsniveau, Risikofaktoren, berufliche Exposition) abgestimmt.
  • Regelmäßige Wundkontrollen
  • Ggf. Schmerzmedikation
 

Kombinierbare Verfahren

  • Die Blutegeltherapie gehört zu den ausleitenden Verfahren. Durch Blut- oder Lymphödem verursachte lokale Fülle- , Stauungs- und Schmerzzustände werden beseitigt und entzündungshemmende und schmerzstillende Effekte erreicht.

Die lange Bizepssehne entspringt am Oberrand der Schultergelenkspfanne,
im Schultergelenk verläuft sie frei, mündet in die Rotatorenmanschette und geht
am oberen Drittel des Oberarmschaftes in den Muskelbauch über.


Häufige Beschwerden

Am häufigsten treten bewegungsabhängige Schmerzen auf,
insbesondere bei starker Armbeugung oder bei der Bewegung gegen einen
Widerstand. Ein Sehnenabriss kann schmerzhaft sein, muss es aber nicht. Meist entsteht
durch das Verrutschen des Muskelbauchs sofort eine unnatürlich große Beule am
Oberarm.

Verschleißbedingte Veränderungen der langen Bizepssehne, die
mit Schmerzen einhergehen, werden auch als Bizepssehnensyndrom bezeichnet. Dabei
kann es auch zu entzündlichen Veränderungen mit Auftreibungen bis hin zu Teil-
oder Komplettrissen der Sehne (Bizepssehnenruptur) kommen. Bleiben krankhafte
Veränderungen der langen Bizepssehne unbehandelt, führt dies nicht selten zu
Spontanrissen (Rupturen) der Sehne mit Abrutschen des Muskelbauches am Oberarm.

Traumatische Verletzungen am Übergang der langen Bizepssehne
zur Gelenklippe (Labrum) werden als SLAP-Läsionen (Superiores Labrum von
anterior nach posterior) bezeichnet.


Diagnostik

Zusätzlich zur Anamnese und einer eingehenden körperlichen
Untersuchung nutzen wir verschiedene klinische Tests, um ein Bizepssehnensyndrom
oder eine Bizepssehnenruptur sicher zu diagnostizieren. Eine Ultraschalluntersuchung
kann weiteren Aufschluss geben und z. B. entzündlich bedingte Flüssigkeitsansammlungen
darstellen. Zur Bestätigung der Diagnose ziehen wir auch MRT-Untersuchungen
heran.


Konservative Therapie

Bei rein entzündlichen Veränderungen setzen wir vor allem
auf konservative Therapieverfahren. Auch, wenn ein Riss die Folge langjähriger Abnutzung
und die Patientin oder der Patient schon älter ist, verzichten wir aufgrund des
geringen Kraftverlusts meist auf eine Operation. Dann muss der Arm jedoch geschont
werden und es bleibt eine Beule am Oberarm. Zusätzlich zu Schmerzmitteln verabreichen
wir ggf. auch entzündungshemmende Mittel. Häufige Krankengymnastik bildet die
Basis der Behandlung. Sie kann durch Massagen, Ultraschallanwendungen und
Elektrotherapie ergänzt werden.


Operative Therapie

Bei anhaltenden Beschwerden und Abrissen kann eine Operation
Besserung bringen. Um die Sehne wieder am Knochen zu verankern, stehen
verschiedene Methoden zur Verfügung: entweder mit einem Nahtanker oder mit einer
bioresorbierbaren Schraube (die Schraube wird mit der Zeit vom Körper
resorbiert). Eine weitere Methode ist die „Schlüsselloch“-Technik, bei der ein
Loch in den Oberarmknochen gefräst und das obere Ende der Sehne dort verknotet
wird. Bei einem distalen Abriss operieren aufgrund des hohen Funktionsverlusts in
jedem Fall. Dabei nutzen wir ähnliche Operationsmethoden wie bei Abrissen,
allerding an der knöchernen Aufrauhung der Speiche, wo die untere Sehne
verankert ist.

 

OP-Verlauf

1. Vorstellung in unserer Sprechstunde:

 

  • Patientengespräch
  • Körperliche
    Untersuchung
  • MRT
  • ggf.
    Röntgenaufnahme
  • Diagnosestellung
  • Vereinbarung
    eines OP-Termins
  • Ab-
    bzw. Umsetzen von blutverdünnenden Medikamenten (z. B. Aspirin, Plavix,
    Marcumar)

 

 

 

 

 

 

 

2. Präoperative Vorbereitung:

 

  • Chirurgisches
    Aufklärungsgespräch
  • Anästhesieaufklärung
  • Blutabnahme

 

 

 

3. Nachbehandlung (behandlungsabhängig):

 

  • Die
    Entlassung erfolgt bei ambulanten Eingriffen nach der Operation, bei
    stationären Eingriffen in der Regel nach 2 Nächten
  • Entfernung
    der Wunddrainage am Tag nach der OP
  • Ggf.
    Physiotherapie am OP-Tag
  • Die
    weitere postoperative Behandlung wird individuell auf die die persönliche
    Situation der Patientin/des Patienten (Sport, Aktivitätsniveau, Risikofaktoren,
    berufliche Exposition) abgestimmt.
  • Regelmäßige
    Wundkontrollen
  • Ggf.
    Schmerzmedikation

Eine vordere Schulterluxation (häufigste Luxation) kann durch eine indirekte Krafteinwirkung oder durch eine direkte Krafteinwirkung gegen den äußeren, hinteren Schulteranteil entstehen. Je jünger der Patient ist, desto größer ist auch das Risiko, dass eine erneute Schulterluxation auftreten kann. Dies nennt man dann rezidivierende (wiederkehrende) Luxation bzw. Schulterinstabilität. Bei dem Verrenkungsvorgang können weitere bedeutende Begleitverletzungen entstehen. So kann es bei einer Luxation zum einen zur Verletzungen des Labrums (z.B. im vorderen Bereich des Labrums = Bankart-Läsion) kommen. Es können aber auch knöcherne Verletzungen z.B. eine sogenannte Hill-Sachs-Läsion (eine Impression des Oberarmkopfes durch die Gelenkpfanne), knöcherne Bankart Läsion, Tuberkulumfraktur und Luxationsfraktur des Oberarmkopfes entstehen. Weiter kann es vor allem bei armlastigen Aktivitäten und Überkopfsportarten (z.B. Handball), häufig nicht alleinig durch eine Luxation, zur sogenannten SLAP Läsion (Superior Labrum anterior posterior) kommen. Dies ist eine Verletzung des Labrums im Bereich des Bizepssehnenankers, also des oberen Labrums. Hier unterscheidet man je nach Ausmaß und Art der Schädigung verschiedene Typen.

Nach einer stattgehabten Luxation des Schultergelenkes zeigt sich neben einem Spontan- oder Bewegungsschmerz häufig eine durch die Luxation verursachte Instabilität der Schulter. Der Schulterschmerz ist häufig schlecht lokalisierbar. Häufig spüren die Patienten jedoch auch die Angst vor einer weiteren drohenden Luxation bei bestimmten Bewegungen im Alltag. Die Folge einer unbehandelten oder weiterhin bestehenden Instabilität ist vielfach eine erneute Luxation bzw. ein Instabilitätsgefühl beim Sport, sowie ein langsam entstehender fortschreitender Gelenkknorpelverschleiß (Präarthrose).

 

Vor jeder Therapie sollte zunächst eine ausführliche, umfassende Diagnostik durchgeführt werden, um die Ursache der Schultersymptomatik benennen zu können. Besonders wichtig sind hierbei die ausführliche Anamnese und die gründliche körperliche Untersuchung. Ergänzend hierzu sollte eine apparative Untersuchung, auch im Hinblick auf eine eventuell notwendige Operation, durchgeführt werden. Hierzu gehören die Sonographie, die Kernspintomographie (MRT) und die Röntgendiagnostik. Vor allem im MRT können Labrum, Sehnen und Schleimbeutel (also das Weichteilgewebe), aber auch der Knorpel gut beurteilt werden.

 

Für das therapeutische Vorgehen bei Schulterluxationen oder auch Schulterinstabilitäten ist neben der Häufigkeit der Luxation auch das sportliche Aktivitätsniveau des Patienten von entscheidender Bedeutung.

Konservative Therapie

Liegt eine Akutsituation vor, d.h. ist die Schulter luxiert, muss der ausgekugelte Arm aufgrund der vorliegenden Schmerzsymptomatik unter Narkose wieder reponiert werden. Vorher sollte jedoch, wenn möglich, ein Röntgenbild gemacht werden, um eine Fraktur auszuschließen. Anschließend erfolgt die kurzfristige Ruhigstellung. Nach der akuten Phase erfolgt ein physiotherapeutisches Übungsprogramm. Hierbei ist das Ziel die muskuläre Stabilisierung des Schultergelenkes wieder zu erreichen. Bleibt jedoch trotz intensiver Physiotherapie eine inakzeptable Instabilität zurück, sollte je nach Aktivitätsniveau und Alter des Patienten eine operative Stabilisierung in Betracht gezogen werden.

Operative Therapie

Durch die Arthroskopie als moderne minimal-invasive Operationsmethode (Schlüssellochmethode) haben sich in den letzten Jahren die Möglichkeiten der Therapie erheblich erweitert. Minimal invasiv bedeutet, dass hier wenige und kleine Schnitte gesetzt werden, durch die dann die Arthroskopiekamera und die Instrumente eingebracht werden. Dadurch werden die in der Umgebung gelegenen Strukturen geschont und der Eingriff ist für den Körper wenig belastend und risikoarm. Bei der arthroskopischen Operation erfolgt zunächst die genaue Inspektion des Schultergelenkes und des subacromialen Raumes, wodurch auch Begleitverletzungen erkannt und dementsprechend versorgt und therapiert werden können. In der Regel erfolgt die Schulterstabilisierung der vorhandenen Instabilität mittels Nahtankern (Swive-locks oder Push locks und Fiber wire). Hierbei wird das Labrum wieder am verletzten Pfannenrand fixiert.

1. Vorstellung in unserer Sprechstunde:

  • Patientengespräch
  • Körperliche Untersuchung
  • MRT des Schultergelenk
  • ggf. Röntgenaufnahme der Schulter
  • Diagnosestellung
  • Vereinbarung eines OP-Termins

2. Präoperative Vorbereitung:

  • Chirurgisches Aufklärungsgespräch
  • Anästhesieaufklärung
  • Blutabnahme

3. Nachbehandlung (behandlungsabhängig):

  • Die Entlassung erfolgt bei ambulanten Eingriffen nach der Operation, bei stationären Eingriffen in der Regel nach 2 Nächten
  • Entfernung der Redondrainage am 1 Tag post OP

Postoperativ sollten regelmäßige Wundkontrollen durchgeführt werden. Je nach Operation und individueller Situation des Patienten benötigt er eine Ruhigstellung für 2-6 Wochen. Häufig beträgt die Dauer der Ruhigstellung bei der Bankart Läsion und auch der SLAP Läsion bis zu 2 Wochen Tag und Nacht, danach nur noch 2 Wochen nachts. Die Schulter des Patienten sollte, nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt bzw. Operateur schon nach einigen Tagen postoperativ passiv durch den Physiotherapeuten bewegt werden. Hierbei wird das Schultergelenk kontrolliert und dosiert mobilisiert, um einer Verklebung oder Versteifung vorzubeugen. Zusätzlich sollte je nach Schmerzsymptomatik eine adäquate Schmerzmedikation erfolgen.

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